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	LE PROGRAMME PROPOSE PAR LE LABORATOIRE DE RECHERCHE 2011-2014
5- METHODOLOGIE DE REALISATION DU PROGRAMME DE RECHERCHE
Quatre axes d'actions complémentaires seront développés pour concrétiser le programme de recherche du Laboratoire " SURVEN_Tunisie " :
AXE 1 :
Evaluation des stratégies de prévention de l'obésité dans le contexte de la transition nutritionnelle En Tunisie, l'obésité constitue une menace pour la santé publique, menace qui va aller grandissant puisque l'obésité progresse aussi bien chez les adultes que chez les enfants et les adolescents. Ainsi, en 2005, 52 % des hommes et 72 % des femmes de 35-70 ans étaient en surpoids, et 13 % et 37 % étaient véritablement obèses ; chez les enfants de moins de 3 ans, l'obésité est passée de 3,8 % à 9,4 % entre 1988 et 2006 ; chez les adolescents de 15-19 ans, le surpoids est passé de 3,1 % à 17,4 % chez les garçons et de 11,9 % à 20,7 % chez les filles entre 1996 et 2005. L'épidémie d'obésité est le résultat de changements dans l'environnement physique, économique, politique, social et culturel qui rendent cet environnement "obésogène". Ce dernier a été défini comme étant la somme des influences que l'entourage, les conditions de vie et les opportunités exercent pour augmenter le risque de surpoids et de l'obésité chez les individus comme chez les populations. En termes d'action publique, l'obésité peur être abordée de trois manières différentes:
- traiter les conséquences cliniques tout en sachant qu'elles vont augmenter de manière quasi exponentielle ; - traiter les personnes obèses pour prévenir les conséquences cliniques de l'obésité, tout en sachant que leur nombre ira en croissant ; - mettre en œuvre des actions préventives, y compris en agissant sur les déterminants sociétaux de l'obésité et sur l'environnement des populations.
Ainsi, l'objectif général de cet axe est donc de mettre au point une stratégie globale de prévention de l'obésité, qui soit adaptée au contexte de la transition nutritionnelle, et qui portera non seulement sur les deux déterminants immédiats : alimentation et activité physique, mais aussi sur des actions susceptibles de permettre de véritables changements de comportement de la population.
Méthodologie Le groupe de travail du projet aura en charge de développer une liste des options d'actions qui pourraient être les plus à même d'infléchir la tendance à la hausse de l'obésité en Tunisie, sur la base d'une analyse de la littérature et des débats actuels au niveau international. Ces options d'actions seront ensuite soumises à l'avis critique des différents acteurs et parties prenantes concernés : divers ministères et institutions gouvernementales; secteur de la santé; industries de l'agro-alimentaire et de la distribution; enseignement; entreprises de la publicité et des médias; aménagement urbain et transports; ONG et associations, etc. Les actions qui auront le consensus de tous les acteurs concernés par l'obésité seront retenues pour la stratégie. La méthode d'analyse multicritères MCM (Multicriteria Mapping Methodology) sera utilisée pour recueillir des données quantitatives et qualitatives auprès des acteurs-clés et les analyser.
Calendrier : Mois 1-15
Produit attendu
- Actualisation de la base de données de la surveillance - Un rapport sur la stratégie nationale de prévention de l'obésité sera élaboré.

AXE 2
Facteurs étiologiques liés à la nutrition et à l'activité physique intervenant dans le déterminisme des principales maladies carentielles et non transmissibles en Tunisie
Deux études complémentaires seront réalisées pour concrétiser cet axe :
PREMIERE ETUDE : Morbidité liée aux principales maladies carentielles et non transmissibles: ampleur, tendance, groupes à risques.
Un travail de recensement, collecte, analyse et synthèse des données existantes sera réalisé. Parmi les sources qui seront utilisées :
- électronique mise en place par l'Unité de Surveillance Nutritionnelle (code 08/02) qui L'enquête nationale de nutrition et de santé, réalisée dans le cadre d'un projet INCO-Med en 2005, sur les adultes de 35-70 ans et les adolescents de 15-19 ans, par l'institut National de la Santé Publique (INSP) et l'Institut National de Nutrition (INNTA) ; - L'enquête régionale de nutrition et de santé, réalisée par l'INNTA dans le cadre d'un projet CORUS2 en 2009, sur un échantillon représentatif des ménages du Grand Tunis ; - L'enquête sur l'accès à la grande distribution dans le Grand Tunis, réalisée en 2006, en partenariat entre l'INNTA et l'Institut de Recherche pour le Développement (IRD) de Montpellier ; - Les registres régionaux des cancers - L'enquête nationale sur le budget, niveau de vie et consommation, réalisée en 2010 par l'Institut National de la Statistique ; - La base de données est opérationnelle depuis 2002 ; - Les programmes nationaux de santé mis en place par les différentes institutions sanitaires du pays.
Calendrier : Mois 1-15
Produit attendu
- Ce travail fera l'objet d'un Mastère Es-Sciences et de publications internationales. - Un rapport national sur la carte sanitaire en Tunisie sera élaboré. - Les informations collectées serviront à actualiser la base des données de la surveillance.
DEUXIEME ETUDE : Impact de l'exposition à certains facteurs étiologiques dans la survenue des principales pathologies carentielles et non transmissibles.
On se propose d'estimer l'incidence, la prévalence et la tendance des facteurs environnementaux et comportementaux sous-jacents, tels que les marqueurs biologiques, anthropométriques ou cliniques, les habitudes de vie liées à la nutrition et à l'activité physique, ainsi que le rôle de ces facteurs dans la survenue et la tendance des principales pathologies carentielles et non transmissibles (diabète, hypertension artérielle, dyslipidémies, syndrome métabolique, cancers…).
Une étude de cohorte sera menée auprès de l'échantillon de l'enquête nationale menée par l'INNTA en 2005. L'enquête a été conduite auprès d'un échantillon aléatoire représentatif des adultes âgés de 35 à 70 ans, soit 7400 personnes. Elle visait à estimer des indicateurs de santé (prévalence de la surcharge pondérale et des maladies non transmissibles chroniques liées à la nutrition) et à mettre en évidence des facteurs associés (alimentation, activité/sédentarité, mode de vie, psychosociologie, socio-économie). On se propose de ré-enquêter les mêmes sujets, particulièrement ceux qui seraient âgés de 45 ans et plus, en 2012, soit 7 ans après, dans le but d'explorer l'évolution des facteurs de risque et leur impact dans la survenue des principales pathologies liées à la nutrition.
- Protocole de l'étude
Même approche méthodologique qu'en 2005. Les mesures et les données suivantes seront recueillies :
- Anthropométrie : poids, taille, tours de taille et de hanches, composition corporelle par impédancemétrie (masse grasse, masse maigre, eau totale) ; - Marqueurs biologiques : triglycéridémie, cholestérolémie totale, HDL-cholestérolémie, glycémie ; - Tension artérielle, en triple mesures au repos ; - Consommation alimentaire par un questionnaire de fréquence alimentaire (y compris la consommation de suppléments ou compléments alimentaires) ; - Activité physique journalière totale et par grandes catégories d'activités, évaluée par un questionnaire de fréquence valide et reproductible ; - Stress et facteurs psychosociologiques : par un questionnaire des échelles d'attitude, des questions de connaissances (les items porteront notamment sur la relation alimentation/maladies chroniques), des questions sur le bien être, le comportement alimentaire et l'image du corps ; - Recueil de données sur les habitudes de vie comme le tabagisme, la consommation d'alcool et/ou de produits illicites ; - Recueil de données sur la morbidité survenue entre 2005 et 2012 et l'usage médicamenteux (y compris la phytothérapie).
- Réalisation pratique de l'étude
Les sujets enquêtés en 2005 seront recontactés individuellement, par téléphone ou par courrier, étant donnée que nous avons leurs coordonnées pour être ré-enquêtés. L'équipe de travail se déplacera aux domiciles des enquêtés. Les questionnaires seront remplis sur place. Un rendez-vous sera pris pour le prélèvement sanguin à jeun dans le centre de soins de santé le plus proche du domicile de l'enquêté. Des programmes de prévention seront développés en s'appuyant sur le concept de gestion du risque qui intègre les données épidémiologiques et les points de vue et attitudes de la population. Les données recueillies seront très utiles pour la surveillance
Calendrier : Mois 13-48
Produit attendu
- Ce travail fera l'objet d'une thèse de Doctorat Es-Sciences et de publications internationales. - Des recommandations pour des stratégies de prévention qui soient favorables à la fois à la santé humaine et à l'environnement seront développées. - La base de données de la surveillance sera actualisée.
AXE 3
Statut en micronutriments de la population tunisienne
Les micronutriments sont devenus l'une des clefs de l'alimentation " santé " de demain. De nombreuses études ont montré qu'une nourriture riche en micronutriments contribue à diminuer les risques de cancers, maladies cardio-vasculaires (infarctus, accident vasculaire cérébral), maladies inflammatoires, métaboliques (obésité, diabète, dyslipidémies) et dégénératives (ostéoporose, Alzheimer…). Malheureusement, les études sur le statut en micronutriments de la population tunisienne sont extrêmement rares, surtout à l'échelle épidémiologique. Cet axe combinera plusieurs études :
- PREMIERE ETUDE : Statut en Zinc et sélénium des enfants, adolescents et adultes. Jusqu'à aujourd'hui, aucune étude ne s'est penchée sur l'analyse de ces deux éléments minéraux chez la population tunisienne. Sachant le rôle essentiel que jouent ces deux micronutriments dans le bon fonctionnement de l'organisme et particulièrement la prévention des maladies dégénératives, il serait important de rechercher d'éventuelles carences et d'évaluer le statut moyen de la population.
Dans la région du Grand Tunis, cette étude se fera sur tous les membres des ménages sélectionnés pour l'étude de cohorte. Un prélèvement sanguin auprès de ces sujets va permettre de doser ces deux éléments minéraux par spectrométrie d'absorption atomique. Une enquête alimentaire individuelle sera également réalisée à la recherche d'éventuels déséquilibres alimentaires en minéraux et vitamines.
- DEUXIEME ETUDE : Statut en fer des enfants d'âge préscolaire et des femmes en âge de procréer. En 2000, une enquête régionale dans le Grand Tunis et le Sud Ouest, deux régions à prévalence élevée en anémie, a été réalisée sur un échantillon représentatif de ces deux groupes vulnérables vis-à-vis de l'anémie. Elle a montré que 65 % des anémies sont dues à une carence en fer. Il serait pertinent de reprendre cette enquête et d'apprécier l'évolution du statut en fer de cette population, surtout qu'aucune stratégie nationale de lutte contre la carence en fer n'a été mise en place en Tunisie.
Dans la région du Grand Tunis et du Sud Ouest, la ferritinémie et le statut inflammatoire de tous les enfants de moins de cinq ans et les femmes en âge de procréer, sélectionnés pour la première étude, sera dosée. L'enquête alimentaire individuelle va permettre d'estimer les apports en fer alimentaire et de rechercher leur relation avec le statut martial.
- TROISIEME ETUDE : Statut en calcium et vitamine D des enfants, adolescents et personnes âgées. Les fractures chez les personnes âgées sont trop souvent une des conséquences de l'ostéoporose. Celle ci est liée à la constitution du capital osseux notamment durant le jeune âge particulièrement à l'adolescence qui est considéré comme l'âge de la formation de la masse osseuse. D'où l'intérêt du diagnostic de la qualité osseuse de la population dans le but d'élaborer des recommandations préventives.
Dans la région du Grand Tunis, le calcium et la vitamine D de tous les enfants, adolescents et personnes âgées, sélectionnés pour la première étude, seront dosés.
Calendrier des études 1, 2 et 3 : Mois 13 - 48
- QUATRIEME ETUDE : Statut en iode des enfants. Cette étude vise à vérifier si la Tunisie a atteint le but ultime de son programme national d'iodation du sel, celui de l'élimination totale des troubles dus à la carence en iode.
Une enquête transversale, représentative des enfants tunisiens scolarisés, âgés entre 6 et 12 ans sera menée. Le tirage de l'échantillon et le plan de sondage seront réalisés par l'Institut National de la Statistique. La méthode systématique sera utilisée pour la sélection de l'échantillon. Deux écoles seront tirées au sort dans chaque gouvernorat et dans chaque école, une classe d'élèves, âgés entre 6 et 12 ans, sera sélectionnée. La répartition de la population selon le milieu urbain ou rural sera prise en compte dans le sondage aléatoire.
- L'iode urinaire sera dosé sur des échantillons d'urine collectés le matin auprès des écoliers sélectionnés. - La taille de la thyroïde sera examinée par ultrason chez les enfants détectés comme étant carencés en iode. - L'iode dans le sel de cuisine sera dosé sur des échantillons de sel que les enfants amèneront avec eux le jour de l'enquête.
Calendrier de l'étude 4 : Mois 1 -12
Produits attendus
- Ces études feront l'objet de deux Doctorats Es-Sciences, d'une habilitation et de publications internationales. - Les données nationales sur les troubles dus à la carence en iode (TDCI) et l'impact sur la population du programme de l'iodation généralisée du sel seront actualisées. Ceci aura pour finalité une demande officielle de certification d'absence de TDCI pour la Tunisie. - Des recommandations nutritionnelles en fonction du régime alimentaire (Food Based Dietary Guidelines ou FBDG) seront développées ; - La pyramide alimentaire tunisienne sera élaborée ; - La base de données de la surveillance sera actualisée.
AXE 4
La dénutrition chez les personnes âgées
L'espérance de vie à la naissance des tunisiens n'a cessé de se prolonger ; elle est actuellement de 73 ans en moyenne pour les deux sexes. Il en résulte un changement de la pyramide des âges qui se traduit, entre autres, par l'augmentation du nombre des personnes âgées qui représente 10% de l'ensemble de la population en 2009(22) . Le vieillissement de la population rend de plus en plus fréquente la dénutrition (primaire ou secondaire à une pathologie) des personnes âgées. L'objectif de cet axe de recherche est de dépister, prévenir et limiter la dénutrition chez les personnes âgées en prenant en compte la diversité des situations dans lesquelles elles se trouvent.
22-Institut National de la Statistique : www.ins.nat.tn; date de mise à jour le 16/09/2010.
Protocole de l'étude Tous les sujets des ménages sélectionnés pour l'étude de cohorte, âgés de 65 ans et plus, seront enquêtés.
- Anthropométrie : poids, taille, tours de taille et de hanches, périmètre brachial, tour de mollet, hauteur talon-genou, composition corporelle par impédancemétrie (masse grasse, masse maigre, eau totale, eau intracellulaire) ; - Marqueurs biologiques : triglycéridémie, cholestérolémie totale, HDL-cholestérolémie, glycémie, albuminurie, CRP et orosomucoïdes (marqueurs inflammatoires) ; - Tension artérielle, en triple mesures au repos ; - Consommation alimentaire par un questionnaire de fréquence alimentaire (y compris la consommation de suppléments ou compléments alimentaires) ; - Activité physique journalière totale et par grandes catégories d'activités, évaluée par un questionnaire de fréquence valide et reproductible ; - Statut en calcium et vitamine D.
Calendrier : Mois 13 - 36
Produits attendus
- Ce travail fera l'objet d'une thèse de Doctorat Es-Sciences et de publications internationales. - Stratégie de prise en charge de la dénutrition chez le sujet âgé. - favoriser l'implication des familles dans la prise en charge nutritionnelle des personnes âgées (guide spécifique). - favoriser le dépistage en pratique clinique des états de dénutrition - La base de données de la surveillance sera actualisée.
Les 4 axes de recherche seront formulés sous forme de projets de travail.

6- MISE EN ŒUVRE DU PROGRAMME DE RECHERCHE SOUS FORME DE PROJETS
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